Representante autorizado

As a Medicare beneficiary, you have the right to appoint a representative to act on your behalf. An appointed representative can be a relative, friend, doctor or other person authorized to act on your behalf in obtaining a grievance, coverage determination or appeal.

To appoint a representative, you and your appointed representative need to complete the Appointment of Representative Form and sign where indicated. Please click the Appointment of Representative Form (CMS-1696) link below to access this form. Once you have printed, completed and signed the form, please mail it to the following address:

Meridian Medicare-Medicaid Plan
P. O. Box 3060
Farmington, MO 63640-3822

• Appointment of Representative Form (CMS-1696)
• Appointment of Representative Form (CMS-1696) - Spanish version

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Como beneficiario de Medicare, usted tiene derecho a designar a un representante para que actúe en su nombre. Un representante designado puede ser un familiar, amigo, médico u otra persona autorizada para actuar en nombre de usted a fin de presentar una queja, pedir una determinación de cobertura o hacer una apelación.

Para designar a un representante, usted y su representante designado deben completar el formulario de Nombramiento de un representante y firmar donde se indique. Haga clic en el enlace formulario de Nombramiento de un representante (CMS-1696) a continuación para acceder a este formulario. Una vez que haya impreso, completado y firmado el formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

MeridianCare
1 Campus Martius, Suite 700
Detroit, MI 48226

• Formulario de Nombramiento de un representante (CMS-1696)
• Formulario de Nombramiento de un representante (CMS-1696) - Versión en español

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