Documentos y formularios
Ceda a otra persona sus decisiones de atención
Instrucciones anticipadas
Las instrucciones anticipadas son registros legales. Se utilizan cuando está muy enfermo y no puede explicar el tipo de atención que desea. Informan a sus familiares, amigos y médicos sobre sus elecciones para el final de la vida con anticipación.
Este documento proporciona información sobre instrucciones anticipadas, como un testamento vital y un poder notarial duradero para la atención médica.
Formulario de Nombramiento de un representante (CMS-1696)
Un representante designado es un familiar, amigo, médico u otra persona autorizada para actuar en nombre de usted a fin de presentar una queja, pedir una determinación de cobertura o hacer una apelación.
Use este formulario para designar a una persona que actúe en nombre de usted. Una vez que haya completado y firmado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:
Meridian
PO Box 3060
Farmington, MO 63640-3822
Quejas y decisiones de cobertura
Parte C
Para presentar una solicitud para una decisión de cobertura o apelación de la Parte C de Medicare (atención médica), llame a Servicios para Afiliados de Meridian al 1-855-580-1689 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.
Utilice este formulario para solicitar el reembolso de los servicios médicos por los que pagó de su bolsillo, pero que cree que deberían haber sido cubiertos por el plan.
Use este formulario si tiene inquietudes o problemas con los servicios cubiertos o la calidad de la atención que recibe como afiliado de nuestro plan.
Parte D
Para presentar una solicitud para una decisión de cobertura o apelación de la Parte D de Medicare (medicamentos recetados), llame a Servicios para Afiliados de Meridian al 1-855-580-1689 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.
Utilice este formulario para solicitar el reembolso de recetas/medicamentos por los que pagó de su bolsillo, pero que cree que deberían haber sido cubiertos por el plan.
Use este formulario si tiene inquietudes o problemas con los servicios cubiertos o la calidad de la atención que recibe como afiliado de nuestro plan.
Utilice este formulario para solicitarnos que realicemos una determinación de cobertura y/o para obtener una autorización previa. Una vez que haya completado y firmado este formulario, envíelo por correo a la dirección que aparece debajo.
Meridian Medicare-Medicaid Plan (MMP)
A la atención de: Claims PO Box 4020
Farmington, MO 63640-4022
Si Meridian rechaza su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento recetado, use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Una vez que haya completado y firmado este formulario, envíelo por correo a la dirección que aparece debajo.
Meridian
Attn: Determinación de cobertura/apelaciones
PO Box 3060
Farmington, MO 63640-3822