Cobertura fuera de la red (Parte C)

Acceso a proveedores fuera de la red (Out-of-Network, OON)

En la mayoría de los casos, usted debe recibir su atención de un proveedor de la red.

En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Estas son las excepciones:

El plan cubre atención de emergencia o atención urgente necesaria que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Suponga que se encuentra temporalmente fuera del área de servicio de nuestro plan, pero sigue en los Estados Unidos. Si necesita atención urgente, probablemente no podrá encontrar ni llegar a uno de los proveedores de la red de nuestro plan. En esta situación (cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red), nuestro plan cubrirá la atención urgente necesaria que usted reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre atención urgente necesaria ni otro tipo de atención si la recibe fuera de los Estados Unidos.
Si necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden brindarle esta atención, podrá obtenerla de un proveedor fuera de la red. Debe obtenerse la autorización del plan antes de solicitar atención a un proveedor fuera de la red. En esta situación, pagará lo mismo que pagaría si recibiera la atención de un proveedor de la red.
Si acude a proveedores que no están en la red de Meridian sin nuestra aprobación o autorización previa, es posible que tenga que pagar la factura.
Si necesita servicios de un proveedor fuera de la red, usted o el proveedor fuera de la red debe comunicarse con su coordinador de atención al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. antes de recibir los servicios. Su coordinador de atención los ayudará a usted y/o al proveedor a obtener la información necesaria para obtener la autorización previa

Tenga en cuenta lo siguiente: Si recurre a un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare y/o Medicaid. No podemos pagar a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare y/o Medicaid. Si acude a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, debe pagar el costo total de los servicios que recibe. Los proveedores deben informarle si no es elegible para participar en Medicare.

Para obtener más información sobre las normas de cobertura fuera de la red, consulte el Capítulo 3 de su Manual del afiliado. Si tiene alguna pregunta con respecto a las normas de cobertura fuera de la red, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Meridian cuenta con una Política de continuidad de la atención que brinda a los afiliados acceso continuo a profesionales no contratados en las siguientes situaciones:

Interrupción de un contrato entre Meridian y un profesional o centro
Nuevo afiliado en un "ciclo activo de tratamiento" con un profesional no contratado al momento de la inscripción

Si esta es su primera vez en un plan Medicare-Medicaid, el personal de Meridian coordinará la continuación de la atención médica durante un máximo de 180 días. La falta de un contrato con el médico de un afiliado recién inscrito o la interrupción de contratos entre Meridian y un proveedor no interferirán con esta opción. Meridian trabajará con el afiliado y el proveedor que no pertenece a la red para realizar la transición de la atención a un proveedor de la red Meridian durante este período de continuidad de la atención. La continuidad de la atención se administrará dentro de todos los límites de beneficios aplicables.

Si se cambió a Meridian y viene de un plan Medicare-Medicaid diferente, puede continuar viendo a sus proveedores actuales durante los primeros 90 días con nuestro plan, sin costo, si no forman parte de nuestra red. Durante el tiempo de transición, nuestro coordinador de atención se comunicará con usted para ayudarlo a buscar proveedores de nuestra red. Después de ese tiempo, dejaremos de cubrir su atención si continúa viendo a proveedores fuera la red.

Excepciones a la política:

El personal de Meridian puede ampliar el período de 180 días siempre que sea necesario para satisfacer necesidades inusuales de los afiliados
Meridian no aprobará la atención continuada por parte de un proveedor no participante si:
- la discontinuación del contrato se basa en una revisión profesional por incompetencia del proveedor o conducta inapropiada, y el bienestar del afiliado estaría en peligro;
- el proveedor no está dispuesto a continuar atendiendo al afiliado;
- la atención con el proveedor no participante se inició después de que el afiliado se inscribiera en Meridian;
- el proveedor que prestaría la atención continua no cumplió con nuestras políticas/criterios de acreditación en el pasado o intentó obtener la acreditación mientras prestaba atención continua y no cumplió con las políticas/criterios de acreditación.

Acceso a farmacias fuera de la red (Out-of-Network, OON)

Meridian reembolsa a los afiliados los gastos en medicamentos de la Parte D hechos en farmacias fuera de la red en las siguientes situaciones:

El afiliado ha viajado fuera del área de servicio de Meridian; se le acaba o pierde su medicamento cubierto por la Parte D, o se enferma y necesita un medicamento cubierto por la Parte D; y no tiene acceso a una farmacia de la red.
El afiliado no puede obtener un medicamento cubierto por la Parte D de manera oportuna dentro del área de servicio ya que, por ejemplo, no hay ninguna farmacia de la red a una distancia razonable para ir en auto que tenga un servicio las 24 horas del día, los 7 días a la semana.
El afiliado debe surtir una receta para un medicamento cubierto por la Parte D de manera oportuna, y normalmente las farmacias minoristas de la red o de pedido por correo no tienen existencias de ese medicamento cubierto por la Parte D en particular (por ejemplo, un medicamento huérfano u otro producto farmacéutico especializado que normalmente lo envían fabricantes o proveedores especiales).
El afiliado recibe medicamentos cubiertos por la Parte D dispensados por la farmacia OON de una institución mientras se encuentra en el departamento de emergencias, en una clínica de atención médica, en una cirugía ambulatoria o en otro entorno ambulatorio y, como resultado, no puede surtir su medicamento en una farmacia de la red.
El afiliado recibirá una vacuna que es necesaria a nivel médico, pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare, y que se dispensa y administra adecuadamente en una consulta médica.
Durante cualquier declaración de desastre a nivel estatal o federal u otra declaración de emergencia de salud pública durante la cual el afiliado sea evacuado o desplazado de su lugar de residencia y no se pueda esperar razonablemente que obtenga medicamentos cubiertos por la Parte D en una farmacia de la red.
Meridian aplica políticas de OON para situaciones inesperadas en las que los canales de distribución normales no están disponibles.

Antes de obtener un medicamento cubierto por la Parte D a través de una farmacia OON, el afiliado tiene la responsabilidad de:

Ponerse en contacto con Meridian para asegurarse de que no haya farmacias de la red a una distancia razonable en donde pueda surtir la receta.

Cuando un afiliado utiliza una farmacia OON, es posible que la farmacia no pueda enviar el reclamo directamente a Meridian. En este caso, el afiliado debe pagar el precio usual y razonable (usual and customary, U&C) de la farmacia OON en el punto de venta y enviar una solicitud de reembolso por escrito a Meridian. La farmacia también puede ponerse en contacto con Meridian para obtener una anulación de farmacia OON.

Nota: Si un afiliado utiliza una farmacia OON, el afiliado puede ser responsable financieramente de la suma de:

cualquier deducible o costo compartido;
cualquier diferencia entre los precios U&C de la farmacia OON y el cargo de la red negociado para el medicamento por Meridian.

Exclusiones

Meridian no reembolsa a los afiliados ningún medicamento recetado que se surta en farmacias fuera de los Estados Unidos, incluso en caso de emergencia médica.

Meridian no reembolsa a los afiliados ninguna tarifa o cargo por la administración de una vacuna que quede totalmente fuera de la estructura de costos compartidos de la Parte D.

Si esta es su primera vez en un plan Medicare-Medicaid, el personal de Meridian coordinará la continuación de la atención médica durante un máximo de 180 días. La falta de un contrato con el médico de un afiliado recién inscrito o la interrupción de contratos entre Meridian y un proveedor no interferirán con esta opción. Meridian trabajará con el afiliado y el proveedor que no pertenece a la red para realizar la transición de la atención a un proveedor de la red Meridian durante este período de continuidad de la atención. La continuidad de la atención se administrará dentro de todos los límites de beneficios aplicables.

Si se cambió a Meridian y viene de un plan Medicare-Medicaid diferente, puede continuar viendo a sus proveedores actuales durante los primeros 90 días con nuestro plan, sin costo, si no forman parte de nuestra red. Durante el tiempo de transición, nuestro coordinador de atención se comunicará con usted para ayudarlo a buscar proveedores de nuestra red. Después de ese tiempo, dejaremos de cubrir su atención si continúa viendo a proveedores fuera la red.

Excepciones a la política:

El personal de Meridian puede ampliar el período de 180 días siempre que sea necesario para satisfacer necesidades inusuales de los afiliados
Meridian no aprobará la atención continuada por parte de un proveedor no participante si:

la discontinuación del contrato se basa en una revisión profesional por incompetencia del proveedor o conducta inapropiada, y el bienestar del afiliado estaría en peligro;
el proveedor no está dispuesto a continuar atendiendo al afiliado;
la atención con el proveedor no participante se inició después de que el afiliado se inscribiera en Meridian;
el proveedor que prestaría la atención continua no cumplió con nuestras políticas/criterios de acreditación en el pasado o intentó obtener la acreditación mientras prestaba atención continua y no cumplió con las políticas/criterios de acreditación.