Quejas y apelaciones

Tiene el derecho a presentar una reclamación si tiene inquietudes o problemas relacionados con la cobertura o atención que recibe.

Hay ciertas normas que Meridian Medicare-Medicaid Plan (MMP) debe seguir cuando recibimos una reclamación. También hay normas que explican lo que tiene que hacer para presentar una reclamación ante Meridian. Los afiliados, el representante autorizado de un afiliado y los médicos pueden presentar reclamaciones. Meridian gestiona cada reclamación de forma justa y no discrimina a nadie que presente una reclamación.

Para obtener más información sobre sus derechos a presentar quejas y apelaciones, puede consultar su Resumen de beneficios, llamar a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados de Meridian al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil

Las "apelaciones" y las "quejas" son los dos tipos de reclamaciones que puede presentar.

Apelación

Una apelación es el tipo de solicitud que puede hacer cuando desea que Meridian reconsidere y cambie una decisión que hemos tomado sobre un servicio, beneficio o receta que está cubierto o si pagaremos por ello. Por ejemplo, puede presentar una apelación si:

Meridian deniega el pago o la cobertura de servicios que cree que deberíamos cubrir
Los proveedores de Meridian reducen o dejan de brindarle servicios o beneficios que ha estado recibiendo
Usted cree que estamos finalizando la cobertura de un servicio o beneficio demasiado pronto

Queja

Una queja es un tipo de reclamación que puede presentar si tiene otro tipo de problema con Meridian o con uno de los proveedores de nuestro plan. Por ejemplo, puede presentar una queja si tiene problemas o inquietudes como los siguientes:

La calidad de la atención médica que recibió
Tiempos de espera para las citas
La forma en que los médicos, el personal del consultorio, las farmacias u otros proveedores lo tratan
No poder comunicarse con alguien por teléfono o recibir la información que necesita

Tiene derecho a recibir información de Meridian sobre la cantidad de apelaciones, quejas y excepciones que los afiliados han presentado contra nuestra organización en el pasado. Para recibir esta información, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Apelaciones de la Parte C (atención médica) de Medicare

Para servicios y cobertura médica relacionados

Apelaciones que puede presentar antes de recibir un servicio:

Apelación estándar sobre la autorización de atención médica

Después de que recibamos su solicitud de apelación estándar, tenemos hasta 15 días hábiles para tomar una decisión. Podemos extender el plazo 14 días calendario si usted solicita una extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted. Para solicitar una apelación estándar, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación.

Apelación acelerada sobre la autorización de atención médica

Si usted o su médico creen que esperar la decisión de una apelación estándar (hasta 30 días calendario) podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad de funcionar, usted, su médico o su representante autorizado pueden solicitar una apelación rápida o acelerada. Después de que recibamos y aprobemos su solicitud de apelación acelerada, debemos tomar una decisión tan rápido como su afección médica lo requiera, a más tardar a las 24 horas desde la fecha/hora en que se reciba toda la información necesaria. Podemos extender el plazo 14 días calendario si usted solicita una extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted. Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación.

Apelaciones que puede presentar después de recibir un servicio:

Apelación estándar posterior al servicio sobre el pago

Una vez que recibamos su solicitud de apelación, tenemos un plazo de 60 días calendario para reconsiderar nuestra decisión. Si nuestra decisión es a su favor, debemos emitir el pago dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de recibo de su solicitud de apelación.

Cómo presentar una apelación de la Parte C

Para solicitar una apelación estándar, puede:

llamar a Servicios para Afiliados de Meridian al 1-855-580-1689 (TTY: 711) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. para solicitar una apelación estándar. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación:

Teléfono: 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Fax: 1-844-273-2671

Incluya copias de cualquier información adicional que pueda ser importante para su apelación y envíe por correo/fax dicha información a la siguiente dirección/número de fax:

Meridian
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
Fax: 1-844-273-2671

Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de los 60 días calendario posteriores a la fecha que se estipula en el aviso escrito que le envió Meridian con nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si deja pasar la fecha límite y tiene un buen motivo que lo justifique, podemos concederle más tiempo para presentar la apelación. Algunos ejemplos de causas justificantes para incumplir la fecha límite pueden incluir:

Si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros
Si Meridian le proporcionó información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación

Si tiene preguntas sobre cómo presentar una apelación, o si desea preguntar sobre el estado de una apelación, comuníquese con Servicios para Afiliados al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. para obtener más información. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Si denegamos cualquier parte de su apelación, la información de su apelación se enviará a una organización de evaluación independiente (Independent Review Organization, IRO). La IRO la contrata el gobierno federal y no forma parte de Meridian.

La IRO revisará el caso de su apelación y tomará una decisión respecto a si debemos proporcionar el beneficio o pago denegado.

Si la IRO (también conocida como la IRE) rechaza su apelación, puede apelar ante un juez administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si se cumple con el requisito mínimo, se le notificarán sus derechos de apelación junto con la decisión de la IRO. Si no está satisfecho con la decisión del ALJ, tiene derecho a apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Se le notificará de su derecho a recurrir al MAC cuando reciba su decisión del ALJ. Por último, si no está satisfecho con la decisión tomada por el MAC, puede apelar ante el Tribunal Federal si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si se cumple con el requisito mínimo, se le notificarán sus derechos de apelación junto con la decisión del MAC.

Quejas de la Parte C (atención médica) de Medicare

Cómo presentar una queja de la Parte C:

Meridian quiere saber de usted si tiene inquietudes o problemas con los servicios cubiertos o la calidad de la atención que recibe como afiliado de nuestro plan. Si quiere presentar una queja, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Existen dos tipos de quejas:

1. Queja estándar.

Puede presentar una queja estándar por teléfono llamando a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Si no desea llamar (o si ha llamado y no está satisfecho), puede presentar su reclamación por escrito y enviárnosla. Si presenta su reclamación por escrito, responderemos a ella por escrito.

Puede enviar su reclamación por escrito por correo o fax:

Correo postal:

Meridian
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
Fax: 1-844-273-2671

También puede presentar una reclamación directamente a Medicare utilizando el Formulario de quejas de Medicare

Medicare toma sus quejas seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Debemos avisarle nuestra decisión sobre su queja, a más tardar, en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que se recibió su reclamación. Podemos extender el plazo 14 días calendario si usted solicita una extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted.

2. Queja acelerada.

También tiene derecho a una queja acelerada si no está de acuerdo con nuestra decisión en los siguientes casos:

Si denegamos su solicitud de evaluación acelerada de una solicitud de atención médica.
Si denegamos su solicitud de una apelación acelerada de servicios denegados.
Si decidimos que es necesaria una extensión para evaluar su solicitud de atención médica
Si decidimos que es necesaria una extensión para evaluar su apelación de servicios médicos denegados.

Para presentar una queja acelerada, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. También puede enviar su solicitud de queja acelerada por fax al siguiente número: 1-844-273-2671. Revisaremos su solicitud y le informaremos nuestra decisión a más tardar a las 24 horas desde la recepción de su solicitud de presentar una queja acelerada. Llame a Servicios para Afiliados al número de teléfono que se indica arriba si tiene preguntas o inquietudes sobre el proceso de apelaciones y/o quejas.

Para recibir información más detallada sobre las quejas y apelaciones presentadas contra Meridian, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Si su reclamación es sobre la calidad de la atención que recibió, también puede dirigirla a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO):

Si le preocupa la calidad de la atención que recibió, incluida la atención recibida durante una estadía en el hospital, también puede ponerse en contacto con una organización independiente llamada QIO. La QIO realizará una investigación externa de su inquietud además de la investigación que Meridian realizará mediante nuestro proceso interno de quejas.

Por ejemplo, si cree que le están dando de alta del hospital demasiado pronto, puede presentar una reclamación ante la QIO además de, o en lugar de, presentar una reclamación ante Meridian. Meridian cooperará con la QIO para resolver su reclamación.

Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO

Debe presentar su queja sobre la calidad de la atención ante la QIO por escrito. No es necesario que presente una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO dentro de un determinado plazo de tiempo.

Puede ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado utilizando la siguiente información:

Livanta LLC
BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105

Línea de Ayuda al Consumidor: 1-888-524-9900 (TTY: 1-888-985-8775), de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., sábados y domingos de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.

Apelaciones de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare

Para cobertura relacionada con medicamentos recetados

Apelaciones que puede presentar antes de recibir un medicamento de la Parte D:

Decisión de apelación estándar sobre la autorización de servicios de la Parte D:

Una vez que recibamos su solicitud de apelación, tenemos 7 días calendario para tomar una decisión. Le informaremos nuestra decisión por escrito tan pronto como su afección médica lo requiera, pero no más de 7 días a partir de que recibamos su solicitud.

Decisión de apelación acelerada sobre la autorización de servicios de la Parte D:

Si usted o su médico creen que esperar la decisión de una apelación estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad de funcionar, usted, su médico o su representante autorizado pueden solicitar una apelación rápida o acelerada. Después de que recibamos y aprobemos su solicitud de apelación acelerada, debemos tomar una decisión tan rápido como su afección médica lo requiera, a más tardar a las 72 horas después de recibir su solicitud. Si su solicitud de una decisión acelerada es rechazada, su apelación se transferirá automáticamente al plazo de resolución de apelaciones estándar, como se describió anteriormente. Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación.

Apelaciones que puede presentar después de recibir un servicio:

Cómo presentar una apelación de la Parte D

Para solicitar una apelación estándar:

Complete el Formulario de solicitud de reconsideración de la Parte D. Para solicitar que se le envíe este formulario por correo, comuníquese con Servicios para Afiliados al 855-827-1768 (TTY: 711), de lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Comuníquese con Servicios para Afiliados al 855-827-1768 (TTY: 711), de lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación:

Teléfono: 855-827-1768 (TTY: 711) de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Fax: 313-324-1881 - A la atención del coordinador de apelaciones de la Parte D

Incluya copias de cualquier información adicional que pueda ser relevante para su apelación y envíela por correo o fax a la siguiente dirección:

Part D Appeals Coordinator
Meridian
MeridianRx
1 Campus Martius, Suite 750
Detroit, MI 48226

Cómo presentar una queja de la Parte D (farmacia)

Meridian quiere saber de usted si tiene inquietudes o problemas con los servicios cubiertos o la calidad de la atención que recibe como afiliado de nuestro plan. Si desea presentar una queja de la Parte D, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados en el transcurso de 60 días a partir del evento que desencadenó su queja.

Puede presentar una queja estándar por teléfono llamando a Servicios para Afiliados al 1-855-580-1689 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. La queja estándar también se puede presentar por fax al 1-844-273-2671. La queja estándar también se puede presentar por correo y enviarse a:

Meridian
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

Tiene derecho a una solicitar una queja de la Parte D acelerada de su reclamación si no está de acuerdo con nuestra decisión en los siguientes casos:

Si denegamos su solicitud de una evaluación acelerada de una solicitud de cobertura de la Parte D.
Si denegamos su solicitud de una evaluación acelerada de una apelación de servicios de la Parte D denegados.

Si denegamos cualquier parte de su apelación de la Parte D, puede solicitar que la información de su apelación se envíe a una organización de evaluación independiente (Independent Review Organization, IRO). La IRO la contrata el gobierno federal y no forma parte de Meridian. La IRO revisará el caso de su apelación y tomará una decisión respecto a si debemos proporcionar el beneficio denegado.

Para presentar una queja de la Parte D acelerada, llame a Servicios para Afiliados o envíe por fax su solicitud de queja acelerada al 1-844-273-2671. Revisaremos su solicitud y le informaremos nuestra decisión a más tardar a las 24 horas desde la recepción de su queja acelerada. Llame a Servicios para Afiliados al número de teléfono que se indica arriba si tiene preguntas o inquietudes sobre el proceso de apelaciones y/o quejas.

Si su reclamación es sobre la calidad de la atención que recibió, también puede dirigirla a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO):

Si le preocupa la calidad del beneficio de la Parte D que recibió, también puede ponerse en contacto con una organización independiente llamada QIO. La QIO realizará una investigación externa de su inquietud además de la investigación que Meridian realizará mediante nuestro proceso interno de quejas.