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Miembros de Meridian Medicare-Medicaid Plan (MMP):

A partir del 1 de enero de 2026, Meridian Medicare-Medicaid Plan (MMP) cambiará y se te inscribirá en un nuevo plan llamado Wellcare Meridian Dual Align (HMO D-SNP).
Obtén información sobre Wellcare By Meridian y todo lo que tiene para ofrecer.

 

 

Medicare Compliance

Afiliados de Meridian

Cada año, el fraude en la atención médica les cuesta a los contribuyentes miles de millones de dólares. Aumenta el costo de la atención médica y supone una carga para los contribuyentes y el sistema de atención médica. El fraude en la atención médica puede tener muchas formas, desde pequeñas infracciones hasta ardides multimillonarios. Además, puede ocurrir en cualquier lugar, ya sea en pequeños pueblos rurales hasta en grandes ciudades metropolitanas.

Cómo denunciar un fraude

Si cree que ha visto alguna de estas actividades, puede comunicarse con nosotros de inmediato al 1-866-364-1350 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Realizaremos una investigación exhaustiva y trabajaremos con agencias gubernamentales estatales y federales para asegurarnos de que sus derechos y servicios estén protegidos en la máxima medida. También puede visitar nuestro sitio de informes de FWA en http://mhplan.ethicspoint.com.

Ejemplos de fraude

En MeridianCare, nos comprometemos a poner de nuestra parte para detener el fraude en la atención médica. También puede hacer su parte en la lucha contra el fraude en la atención médica protegiéndose de reclamos y prácticas fraudulentas.

Estos son algunos ejemplos de actividades a las que debe estar atento:

  • ¿Su Explicación de beneficios (EOB) muestra un cargo de algo que usted no recibió?
  • ¿Su proveedor factura por servicios no prestados?
  • ¿Su proveedor está prestando servicios innecesarios?
  • ¿Su proveedor receta una cantidad superior a la necesaria a nivel médico para una afección?
  • ¿Un agente de ventas lo llamó o se presentó en su residencia sin su permiso para vender un producto o servicio de Medicare Advantage?
  • ¿Recibió una llamada telefónica de una persona desconocida que ofrecía servicios médicos de bajo costo o gratuitos? ¿La persona que llamó le pidió su información personal, como su número de Seguro Social, número de Medicare o fecha de nacimiento?
  • ¿Conoce a alguien que modificó o falsificó una receta?
  • ¿Conoce a un proveedor que principalmente receta narcóticos o sustancias controladas?
  • ¿Conoce a alguien que visita a varios médicos para obtener la misma receta?
  • ¿Conoce a alguien que surte una receta y luego vende el medicamento?
  • ¿Los medicamentos que recogió están vencidos, son falsos o están diluidos?
  • ¿Su farmacia le entregó medicamentos genéricos cuando su receta requiere que se le dispensen medicamentos de marca?
  • ¿Su farmacéutico le proporciona una cantidad inferior a la recetada y le factura la cantidad total?
  • ¿Incurrió en un reclamo por medicamentos recetados que nunca recogió?

Recursos

Hay muchos recursos disponibles para ayudarlo a mantenerse informado sobre actividades fraudulentas y darle consejos sobre cómo protegerse de ellas. Esta es solo una breve lista de algunos de estos recursos.

Prácticas de privacidad

Proveedores, distribuidores, socios comerciales o agentes de ventas de Meridian

Cada año, el fraude en la atención médica les cuesta a los contribuyentes miles de millones de dólares. Aumenta el costo de la atención médica y supone una carga para los contribuyentes y el sistema de atención médica. Como una entidad que hace negocios con MeridianCare, usted tiene el deber de prevenir, detectar y corregir el incumplimiento y el fraude, el malgasto y el abuso (fraud, waste and abuse, FWA).

Denuncias

Si sospecha de incumplimiento o actividades de FWA, debe denunciarlo ante su administrador de contratos de MeridianCare. También puede hacer la denuncia de forma anónima las 24 horas del día, los 7 días de la semana, llamando al 1-866-364-1350 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Ejemplos de incumplimiento y FWA

Estos son algunos ejemplos comunes de actividades en infracción y FWA:

Proveedores y farmacias:

  • Envío de reclamos cuando se encuentra en la lista de exclusión de la Oficina del Inspector General (Office of Inspector General, OIG)
  • Facturación a múltiples pagadores por el mismo servicio, excepto cuando sea necesario para la coordinación del beneficio
  • Sobrecodificación inadecuada
  • Facturación de servicios no prestados
  • Prestación de servicios excesivos o innecesarios
  • Falsificación o alteración de recetas
  • Recepción de pagos ilegales u otros beneficios para recetar ciertos medicamentos
  • Entrega de menor cantidad de medicamento que el recetado
  • Ofrecimiento de información falsa o engañosa para justificar la cobertura
  • Dispensación de medicamentos recetados vencidos o adulterados
  • Distribución ilegal de muestras gratuitas
  • Facturación de servicios no cubiertos como cubiertos
  • Robo de talonario de recetas o número de la Agencia para el Control de Medicamentos (Drug Enforcement Agency, DEA) del médico que receta
  • Incumplimiento de los estándares de desempeño contractuales
  • Divulgación inapropiada o violación de la Regla de privacidad y seguridad de la HIPAA

Agentes de ventas:

  • Uso de materiales de marketing no aprobados por MeridianCare o los Centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid, CMS)
  • Uso de tácticas de venta de alta presión
  • Uso de tácticas de venta engañosas y confusas
  • Venta o comercialización cuando no está autorizado o no ha sido designado
  • Contacto no solicitado con beneficiarios
  • Incumplimiento de los estándares de desempeño contractuales
  • Divulgación inapropiada o violación de la Regla de privacidad y seguridad de la HIPAA

Socios comerciales administrativos:

  • Realización de trabajos de Medicare cuando está en la lista de exclusión de la Oficina del Inspector General (OIG)
  • Incumplimiento de los estándares de desempeño contractuales
  • Falta de formación anual sobre cumplimiento y FWA para sus empleados
  • Falta de supervisión del trabajo de sus subcontratistas

Formación sobre cumplimiento y FWA

Usted y sus empleados deben realizar la formación anualmente. Para su comodidad, le hemos proporcionado los siguientes materiales de formación.

Debe asegurarse de que todos sus empleados y cualquier entidad intermedia (es decir, subcontratista) realicen este módulo de formación aprobado por los CMS de forma anual y de que lean nuestro Programa de cumplimiento y normas de conducta. Todos los empleados nuevos y cualquier entidad intermedia (es decir, subcontratista) deben completar esto como parte de su orientación en un plazo de 90 días desde la contratación. Documente y conserve una constancia de finalización. Debe utilizar el Registro de asistencia a la formación (PDF) para llevar un registro de su finalización.

Si sus empleados han recibido formación sobre cumplimiento para otros planes Medicare Advantage (mediante módulos de formación similares aprobados por los CMS) o a través del sitio web de la red de aprendizaje de Medicare (Medicare Learning Network, MLN) de los CMS, no tiene que volver a realizar esta formación. Sin embargo, debe estar familiarizado con nuestro Programa de cumplimiento y normas de conducta, ya que corresponde específicamente a nuestra empresa. Además, si usted es un proveedor médico y ha cumplido con los requisitos de certificación de fraude, desperdicio y abuso (fraud, waste and abuse, FWA) más recientes mediante la inscripción en el programa Original Medicare, según lo exige Medicare, no tiene que realizar el Módulo I. Formación sobre FWA. Sin embargo, se debe documentar la finalización utilizando el Registro de asistencia a la formación del otro plan de salud o una versión modificada de este. No es necesario que nos envíe nada. Sin embargo, su constancia de asistencia y finalización de la capacitación estará sujeta a auditoría y verificación.

Recursos

Hay muchos recursos disponibles para ayudarlo a mantenerse informado sobre actividades fraudulentas y darle consejos sobre cómo protegerse de ellas. Esta es solo una breve lista de algunos de estos recursos.

Prácticas de privacidad

Fecha de actualización: 10/01/24

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Fecha de actualización: 10/01/24

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Meridian Medicare-Medicaid Plan (MMP) is a health plan that contracts with both Medicare and Illinois Medicaid to provide benefits of both programs to enrollees. This is not a complete list. The benefit information is a brief summary, not a complete description of benefits. For more information contact the plan or read the Meridian Member Handbook. For information on Meridian and other options for your health care, call the Illinois Client Enrollment Services at 1-877-912-8880 (TTY: 1-866-565-8576) or visit enrollhfs.illinois.gov. Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Meridian members, except in emergency situations. Please call our Member Services number or see your Member Handbook for more information, including the cost-sharing that applies to out-of-network services. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al [1-855-580-1689] (los usuarios de TTY deben llamar al [711]). Los representantes están disponibles para ayudarle de [lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los fines de semana y los días feriados estatales o federales, es posible que se le solicite que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil]. La llamada es gratis. You can get this document for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call 1-855-580-1689 (TTY: 711). Representatives are available Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. to assist you. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free.

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